HOSPITAL GENERAL DE ZONA NORTE DE PUEBLA

BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA

SESIÓN GENERAL

R A D I O L O G Í A

CASO CLÍNICO 11-ABRIL-2019

  • FICHA DE IDENTIFICACION

u Nombre: BGM

u   Sexo: Masculino

u   Edad: 15 años

u   Fecha de nacimiento: 12/08/03

u   Fecha de ingreso a Urgencias: 15-03-19

u   Originario y residente: de Puebla, Puebla.

u   Ocupación: ninguna.

u   Educación: ninguna.

u   Estado civil: soltero.

u   Religión: ninguna.

 

  • ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Carga genética de primera línea  para Hipertensión Arterial Sistémica, y Diabetes Mellitus 2.

.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

u Habita en casa propia, fabricada de materiales perdurables con todos los servicios de urbanización.

u   Alimentación regular en cantidad, y mala en calidad.

u   Toxicomanías negadas.

.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

  • Alérgicos: negados.
  • Quirúrgicos:              Cirugía de cadera en 2014                                                                                                                Fibrotomía gradual en ambos codos en 2017.
  • Traumático:              negados.
  • Transfusionales:        negados.
  • PCI + retraso psicomotriz diagnosticado a los 8 meses de edad, Crisis convulsivas de recién diagnóstico sin tratamiento médico.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia padecimiento el 15-03-19 con presencia de caída de silla de ruedas y presencia de crisis convulsiva tónico clónica sin relajación de esfínteres posterior, con pérdida del estado de alerta por 20 minutos aproximadamente. Con periodo postictal de 30 minutos aproximadamente. Es trasladado en Unidad SUMA a Urgencias y a su ingreso con presencia de vómito en proyectil presenciado por personal de Urgencias.

EXPLORACION FISICA:

Signos vitales a su ingreso:

u TA 111/62 mmHg

u   FC: 98 lpm

u   FR: 24x´

u   Temp: 36.7 °C

u   Glucosa capilar: 112 mg/dl

u   Peso 50 Kg Talla 1.56cm  IMC 20.5 Kg/m2.

u Masculino de edad menor aparente a la cronológica, despierto, alerta, cooperador, constitución mesomórfica, neurológicamente consciente, Glasgow 13 puntos, responde a estímulos verbales, fuerza sin alteración, con retraso psicomotríz, sin signos de irritación meníngea. Cráneo con presencia hematoma en región frontal sin crepitantes. Cuello sin adenopatías sin datos de ingurgitación yugular, Tórax con movimientos de ampliación y amplexación normales, campos pulmonares ventilados sin estertores ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar, Precordio con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, Abdomen blando, depresible sin megalias peristalsis normal. Extremidades: hipotróficas sin edema,  pulsos presentes.

LABORATORIALES Y GABINETE

EN SESION…

DIAGNOSTICO.