HOSPITAL GENERAL ZONA NORTE PUEBLA

CASO CLÍNICO REUMATOLOGÍA

22 de abril de 2019

NOMBRE: SMMI Sexo: Femenino Edad: 37 años

Originaria y residente de Puebla, soltera, católica, carrera técnica, sin ocupación.

AHF: Abuela materna y tía materna con Diabetes Mellitus tipo 2.

APNP: Casa propia construida con materiales perdurables, con todos los servicios. Baño cada 3er día, aseo bucal 3 veces al día. Alimentación 3 veces al día a base de papillas: verduras 4/7, frutas 4/7, leguminosas 3/7, carne blanca 3/7, cereales 7/7, lácteos 1/7. Agua 2 litros/día. Sedentaria. Esquema de vacunación completo para su edad.

APP: Desarticulación temporomandibular a los 19 años. Resto interrogado y negado.

AGO: Menarca 12 años, 4×30, eumenorreica. FUM: hace 20 días del interrogatorio. IVS: 18 años, 1 pareja. G: 0, P: 0, C:0, A: 0. MPF: preservativo. DOCACU: nunca

Conciliación de medicamentos: Paracetamol/Tramadol cada 8-12/hrs, Gabapentina 300 mg c/12 hrs.

PA: Inicia a los 3 años de edad con hallux valgus y clinodactilia. A los 4 años de edad con limitación la flexión de la rodilla derecha. A los 8 años de edad con rigidez progresiva de articulación temporomandibular, disartria y dificultad para masticar los alimentos. A los 9 años limitación funcional en articulaciones, predominantemente en las mayores. Progresando hasta la rigidez. A los 10 años refiere palparse una pequeña tumoración en la región cervical. Actualmente se refiere con dolor articular generalizado 4/10 de EVA, con limitación importante para la actividad física.

EF: Peso: 59 kg, T: 1.65, FC: 71, FR: 18 rpm, T: 36.2°C, PA: 95/60 mmHg.

Bien hidratada, buena coloración mucotegumentaria. Despierta, orientada, cooperadora, funciones mentales conservadas, pupilas 3-3mm normorreflécticas, pares craneales sin alteraciones, fuerza muscular 5/5 de Daniels, REMS 2/4, sensibilidad conservada, Babinski indiferente. Articulación maxilofacial rígida, con incapacidad de la apertura bucal. Cuello con múltiples nodulaciones solidas de predominio derecho, fijas, no dolorosas, pétreas. Tráquea central y móvil. Tórax simétrico, movimiento de amplexión y amplexación conservados. Ruidos respiratorios de buena intensidad, sin agregados, no integro síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin agregados. Abdomen semigloboso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normoaudible, no doloroso, sin masas palpables. Extremidades superiores íntegras, simétricas, con extensión de articulaciones interfalángicas, rígidas, dolorosas a la movilidad activa. Articulación de los codos con limitación funcional marcada, dolorosa a la movilidad pasiva y activa. Articulación de los hombros rígidas con importante limitación funcional.

Extremidades inferiores íntegras, simétricas, hallux valgus bilateral metatarsofalángicas, rígidas, dolorosas a la movilidad activa. Articulación de los tobillos con limitación funcional marcada, dolorosa a la movilidad pasiva y activa. Articulación de las rodillas rígidas con importante limitación funcional. Articulación de la cadera con limitación importante y dolorosa a la movilidad activa y pasiva. Dorso con dextroescoliosis y múltiples masas fijas dorsolumbares, de consistencia pétrea, no dolorosas, bien delimitadas.

Paraclínicos: 10/01/19.- Glucosa: 65 mg/dl, Creatinina: 1.0 mg/dl, BUN: 16.8 mg/dl, Urea: 42 mg/dl, TGO: 57, TGP: 97.7, GGT: 210, Fosfatasa alcalina: 327.5 UI/L, HLA B27: negativo, Antiestreptolisina: 125 UI, VSG: 35 mm/h, PCR: 12 mg/dl, Factor reumatoide: 16 UI/ml.