HOSPITAL GENERAL ZONA NORTE DE PUEBLA

“BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA”

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

CASO CLÍNICO

 

NOMBRE: MDIRS

EDAD: 51 años

SEXO: Femenino

FECHA DE INGRESO: 19.12.2018

ORIGINARIO: Puebla

RESIDENTE: Puebla

RELIGIÓN: Católica

ESCOLARIDAD: Primaria

EDO. CIVIL: Soltera

PESO: 71.9 kg

TALLA: 165cm

 

FECHA Y HORA DE INGRESO AL HOSPITAL 19.12.2018 12:24HRS

 

Se trata de femenino de 51 años de edad quien acude al servicio de urgencias, referida de Hospital General de Zona Sur de Puebla, contando con los siguientes antecedentes de relevancia:

 

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre finada los 65 por complicaciones de DM2, resto preguntados y negados.

 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originaria y residente de Puebla, Puebla, estado civil soltera, ocupación ama de casa, escolaridad primaria incompleta, religión católica. Alimentación mala en cantidad y calidad con alto consumo de carbohidratos y grasas, baja en proteínas. Aseo personal deficiente: aseo dental 1 vez al día, aseo corporal terciado. Habita casa prestada, construida a base de materiales perdurables, convive con un perro, cuenta con agua potable, luz eléctrica, drenaje y servicios recolectores de basura. No recuerda esquema de inmunización.

 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Crónicodegenerativos: DM2 de 12 años de evolución con mal apego al tratamiento a base de Metformina 850mg, 1 tableta vía oral y Glibenclamida 5mg, 1 tableta vía oral solamente cuando tiene malestar general.

Quirúrgicos: 3 cesáreas hace 25, 21 y 19 años respectivamente, sin complicaciones.

Niega convulsiones, antecedentes traumáticos, transfusionales y alérgicos.

 

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento el 1ro de diciembre al presentar dolor, hiperemia y halitosis con presencia de secreción purulenta a nivel de 2 molar derecho inferior motivo por el cual acude con médico odontólogo quien indica tratamiento no especificado, evolucionando de manera tórpida, agregándose escalofríos, malestar general y aumento de volumen en el sitio por lo que acude nuevamente con médico odontólogo quien indica antibioticoterapia no especificada sin embargo se agrega dificultad para la apertura bucal por lo que acude a valoración al Hospital General de Zona Sur en donde el día 16/12/2018 se realiza retiro de órgano dentario afectado, no obstante, paciente continúa con aumento de volumen en sitio submandibular derecho con salida espontánea de material purulento a través de la piel, por lo que la refieren a esta unidad.

 

 

EXPLORACIÓN FÍSICA

•       TA: 100/64mmHg                           FC: 98x’                FR: 20x’                TEMP: 38.1’c

Consciente, orientada, inquieta, con palidez de piel y tegumentos, mucosa oral hidratada, presencia de herida de bordes necróticos en triángulo anterior de cuello, de aproximadamente 7x7cms, con exposición de tejido subcutáneo y salida de material purulento, fétido e hiperémico. Región esternal y paraesternal con calor local y enfisema subcutáneo hasta apéndice xifoides, ruidos cardíacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin agregados, campos pulmonares con murmullo vesicular sin integrarse síndrome pleuropulmonar, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal, miembros simétricos íntegros, llenado capilar menor a dos segundos, pulsos periféricos presentes.

 

Impresión diagnóstica.

Manejo inicial.

Cuidados y limpieza de la herida.

¿Protección del paciente y del trabajador de la salud?

Medidas terapéuticas.