CASO CLÍNICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: PMMA
Edad: 27 años
Género: Femenino
Lugar de nacimiento: Puebla
Residencia: Puebla
Estado civil: Unión libre
Escolaridad: Secundaria completa
Religión: católico
Ocupación: Ama de casa
Interrogatorio: Directo
Fecha del interrogatorio: 15 de Julio del 2018

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Carga genética para Diabetes Mellitus tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita en casa propia de concreto de 3 piezas, la cual cuenta con todos los servicios básicos de urbanización. Hábitos higiénico-dietéticos adecuados. Niega convivencia con animales. Niega etilismo, tabaquismo u otras toxicomanias. Esquema de vacunación completa.

ANTECDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Transfusiones: positivo. Cesárea: 1 (14.07.18) Laparotomía exploradora: 15.07.18 Resto preguntado y negado

ANTECEDENTE GINECO-OBSTÉTRICO
Menarca 12 años, ritmo menstrual 28×3 días, edad de inicio de vida sexual: 17 años. Fecha de última menstruación 18.10.17. Pareja sexual 2, Método de planificación familiar: ninguno. Detección oportuna de cáncer cervicouterino: negativo Detección oportuna de cáncer de mama: ninguno
■ Gesta 1 Hospitalización por 1 día en Hospital General Zona Norte el 13.07.18, egresada por alta voluntaria con diagnósticos: Gesta 1 / Embarazo de 39.2 sdg por FUM / 35.5 sdg por USG del 2º trimestre / Trabajo de parto fase activa
Cesárea 1: 14.07.18, femenino, peso 2650gr, apgar 8-9, postoperada en nosocomio particular de cesárea secundario a sufrimiento fetal agudo, sin complicaciones aparente

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente referida de clínica privada con los siguientes diagnósticos: Puerperio patológico inmediato postcesárea, postoperada de laparotomía exploradora blanca, anemia cónica agudizada, hematuria, hiperbilirrubinemia de origen a determinar, a descartar patología autoinmune. Inicia padecimiento con disnea, somnolencia y hematuria, así como tinte ictérico de instauración súbita por lo que realiza LAPE el día de hoy en dicha institución aproximadamente a las 4am, con hallazgos: tejido y grasa con tendencia ictérica y olor anormal, fétido, que también se percibe en genitales, líquido ascítico 100cc, sin encontrar ningún dato de lesión estructural vesical, ni pérdida de medio de contraste al llenado. Se transfunde 1 paquete globular
Actualmente refiere disnea moderada, dolor leve en zona quirúrgica

EXPORACIÓN FÍSICA
TA: 100/62 mmHg FC: 133 p/min FR: 30 p/min Temp 36.5oC Sat O2 87%
Consiente, orientada, edema generalizado, palidez moderada, No tolera el decúbito, con oxígeno suplementario por mascarilla a 5l/min desde su arribo al hospital. Movimientos respiratorios disminuidos, así como la transmisión del murmullo vesicular. Abdomen globoso timpánico, herida quirúrgica afrontada, sin evidencia de sangrado activo, no hay datos de irritación peritoneal. Útero poco palpable por distensión. Genitales externos con edema. Loquios hemáticos no fétidos. Uresis por sonda foley con franca hematuria (50cc en bolsa recolectora) Reflejo patelar presente, normal.
Laboratorios de envío: Hemoglobina 8.4, Hematocrito 25%, Plaquetas 155mil, Leucocitos 3.7, Neutrofilos 75%, Tiempo de protrombina 14.1, Tiempo de tromboplastina Parcial 40.5, Creatinina 0.64, Glucosa 74, Urea 7.9, Colesterol 95, Triglicéridos 167, Bilirrubina total 20.6, Bilirrubina directa 15.2, Bilirrubina indirecta 5.4, VIH y VDRL no reactivo, Grupo y Rh O+
Examen general de orina: amarilo ictérico turbio, Proteína +300, hemoglobina +++, cetonas 40mg/dl, urobilinógeno 8.0mg/dl, bilirribina +++, leucocitos 5-10 p/campo, eritrocitos 10-15 p/campo y bacterias ++
– Impresión diagnóstica
– Laboratorios y estudio de gabinete
Manejo a seguir