HOSPITAL GENERAL ZONA NORTE DE PUEBLA

“BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA”

SERVICIO DE PEDIATRÍA

CASO CLÍNICO

 

OBJETIVOS.

1. IDENTIFICAR CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO.

2. ESTABLECER DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

3. DETERMINAR MANEJO MÉDICO ANTE UN RECIÉN NACIDO PREMATURO.

4. RECONOCER LAS POSIBLES COMPLICACIONES A CORTO PLAZO EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO.

RESUMEN MÉDICO.

NOMBRE: G.M.A

EDAD: 8 DÍAS

GÉNERO: MASCULINO

PESO AL NACER: 1,100 GR

FN: 01 ENERO DE 2019.

HN. 02:57HRS.

FECHA DE INGRESO A UCIN: 04.01.19// 02:42 HORAS.

Se trata de neonato de 07 días de vida y estancia hospitalaria. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia para el padecimiento actual:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 24 años, ama de casa, secundaria completa, vive en unión libre, hemotipo O positivo, niega toxicomanías, se refiere sana. Padre de 32 años, obrero, hemotipo desconoce, escolaridad secundaria completa, toxicomanías; tabaquismo ocasional, lo refiere sano. Cuenta con un hermano de 2 años, aparentemente sano.

 

ANTECEDENTES PRENATALES: producto de la gesta 03, A1, C1, mal control prenatal, a partir de 4to mes, solo recibió 2 consultas en CESSA, se realizó 1 USG obstétrico reportado sin alteraciones. Refiere ingesta de ácido fólico y fumarato ferroso desde el 3er mes de manera inconstante. Inmunizaciones; influenza (1 dosis), pruebas de VIH/VDRL no realizadas. Niega infecciones durante la gestación.

 

ANTECEDENTES NATALES: Ingresa al área de tococirugía el 01.12.19, en trabajo de parto prematuro fase activa, con diagnóstico de embarazo de 28.4 SDG por FUM, presentación pélvica. Se pasa a sala para interrupción del embarazo vía abdominal; obteniendo producto único vivo masculino no vigoroso, FC inicial > 100 lpm, se dan pasos iniciales.

 

EXPLORACIÓN FÍSICAAL NACIMIENTO: cráneo normocéfalo, fontanela anterior 3 x 2 cm, ojos simétricos, adecuada implantación capilar y de pabellones auriculares, coanas permeables, cavidad oral labio y paladar íntegros, cuello cilíndrico, esófago permeable, tórax normolíneo. Precordio rítmico sin agregados, con dificultad respiratoria SA 6 a expensas de disociación toracoabdominal, tiraje intercostal, retracción xifoidea, aleteo nasal y quejido constante, abdomen integro, muñón umbilical relación 2 A 1 V, genitales; acorde a género, testículos no descendidos, ano permeable. Extremidades integras y simétricas, pulsos periféricos presentes, Barlow y Ortolanino valorables.

 

SOMATOMETRÍA:Peso1,100 gr, Talla 38cm, PC 27 Cm, PT 22cm, PA 23cm, Pb 6cm, Pie 5.5cm.

 

PADECIMIENTO ACTUAL: lo inicia posterior al nacimiento con dificultad respiratoria SA 6 puntos, que no mejora tras 2 ciclos de VPP, por lo que se decide intubación orotraqueal COT 2.5 Fr, candidato a aplicación de surfactante, sin embargo, no se administró oportunamente por ser faltante en esta unidad.Ventilación mecánica en modalidad A/C por presión, parámetros iniciales; Pinsp 18 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, Tinsp 0.38, FiO2 100%, CPM 50 vpm, Indicación de ayuno, colocación de catéteres de onfaloclisis(arterial y venoso) y esquema de soluciones a requerimientos. Se envía gasometría de cordón: PH 7.20, PaO2 35, PaO2 83, HCO3 14.4, BE – 13.3, Lact 4.4. Solicitamos radiografía de tórax y surfactante.

 

Impresión diagnóstica.

Manejo inicial.

Abordaje de síndrome de dificultad respiratoria.

Manejo con surfactante, ¿Profiláctico o de rescate?

Consideraciones terapéuticas.