CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA

FECHA: 5-02-19

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:   J.E.R.J.P.

SEXO:         MASCULINO.

EDAD:         47 AÑOS

F. N:             10-07-1971

Originario y residente de Puebla, Estado Civil Casado, Católico, Primaria completa, Comerciante (cerrajero).

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padre: finado por Tuberculosis Pulmonar en tratamiento durante 2 años.

Madre: finada por Cardiopatía isquémica, Diabetes Mellitus 2 + Hipertensión Arterial Sistémica.

Niega carga genética para Cáncer, Enfermedades autoinmunes.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Habita en casa propia, materiales perdurables, cuenta con servicios básicos de sanidad, sin convivencia con animales domésticos.

Toxicomanías: alcoholismo + (cerveza) 1 cada 8 días, 46 gramos alcohol/semana. Niega tabaquismo y drogas ilícitas., Biomasa: negativo.Combe: Clase I.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Alergias: negadas.Transfusionales: negados.Traumáticos: negados.Quirúrgicos: extracción de 2º premolar inferior derecha 06/11/18.Crónico-degenerativos: Diabetes Mellitus 2 diagnosticado el 11/11/19,

INGESTA DE MEDICAMENTOS: insulina acción prolongada 18UI SC predesayuno y biguanida. En control en esta unidad médica.

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS:Inicio de vida sexual activa: 16 años..Parejas sexuales: 8, Niega contacto sexual con personas de alto riesgo.Niega infecciones de transmisión sexual.DOC próstata: negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Hospitalizaciones previas Evento vascular cerebral isquémico parietal izquierdo y parieto-occipital derecho (14-11-18) Tx: ASA y estatina. egresado 21-11-19

Secuelas: hemianopsia temporal izquierda, sin secuela motora, preservando la sensibilidad, temperatura y vibración en todos los dermatomas.

25-11-18 Infarto agudo al miocardioen cara posterior, Posteriormente ingresa a Urgencias con Angina Inestable y taquicardia ventricular revertida con amiodarona/lidocaína.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia padecimiento el 12-12-18 a las 5:30 am al estar durmiendo, con ANGOR (dolor torácico opresivo )de intensidad 8/10 EVA sin irradiaciones que dura hora y media aproximadamente, acompañado de nauseas sin llegar al vómito,diaforesis. Posteriormente disnea de pequeños esfuerzos, Durante el trasladoen ambulancia de SUMA, con dificultad respiratoria y pérdida del estado de alerta, A su llegada a Urgencias amerita apoyo mecánico ventilatorio y posteriormente presenta  ParoCardiorespiratorio el cual revierte posterior a 3 ciclos de reanimación cardiopulmonar avanzada, el día 14-12-18 sube a piso de Medicina interna.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA 110/87 FC: 185 FR: 22 TEMP: 36.5 SATURACIÓN AL AIRE AMBIENTE:65% A su llegada a Urgencias requiere Intubación orotraqueal. Neurológico: bajo sedación con midazolam a 0.33mg/kg/hrmanteniendo RASS -4, Analgesia con Tramadol 200mgs/24hrs, Reflejos de tallo presentes, signos meníngeos negativo, fuerza y sensibilidad no valorable, Normocefalo, ojos simétricos, normoflexicos, sin endo ni exostosis, con buena coloración de piel y tegumentos, narinas permeables. Mucotegumentario: con buena coloración de piel y tegumentos. Cuello sin plétora yugular, sin adenopatías, tráquea central móvil sin megalias. Respiratorio: con tubo orotraqueal No. 8 en comisura labial izquierda fijo en No. 21 en AMV en control por presión, con Pcontrol: 16, PEEP: 12, Fio2 95%, Ppico: 28, VolMInEsp: 10.5, VTE: 370, FR: 18. tórax con movimientos de ampliación y amplexación normales, campos pulmonares bien ventilados con murmullo vesicular presente  sin estertores ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar. Hemodinámico: con TAM: 78mmHg sin apoyo aminérgico con ruidos cardiacos taquiAritmicos de buen tono e intensidad con FC: 185 lpm no se auscultan soplos ni S3. Gastrometabólico: en ayuno, con SNG a derivación sin gasto por la sonda, Abdomen blando, depresible, sin visceromegalias, peristalsis normal. Genitourinario: con sonda urinaria con orina de características normales.Extremidades: hipotérmicas, eutróficas, llenado capilar distal 2 segundos, pulsos presentes simétricos homocrotos.

LABORATORIOS:

Biometríahemática: Leucos: 11.24, Hemoglobina:            17.20, Hematocrito: 52.40, VCM: 88.50, HCM:32.80, Plaquetas:245 000,  Química sanguínea: Glucosa: 171,

UREA:36.38, BUN:17, Cr:1.0, Electrolitos séricos.- Sodio:140, Potasio:        4.80, Cloro: 106,

Mg: 2.5,  CKMB: 220,TNI: 0.27  MYO: 130    BNP: 495.