RESUMEN MEDICO DE CASO CLINICO

SERVICIO:URGENCIAS

MOTIVO DE CONSULTA

PB STDA

SIN TRIAGE

TRIAGE AMARILLO

PACIENTE MASCULINO DE 82 AÑOS EL CUAL ES TRAÍDO  POR SU FAMILIAR POR INICIAR CON ASTENIA, ADINAMIA, NAUSEAS, POR LA MAÑANA, POSTERIORMENTE

INICIA CON HEMATEMESIS, EN 2 OCASIONES, POR LO CUAL ES TRAÍDO A ESTA UNIDAD PARA VALORACIÓN, MOTIVO DE SU ASISTENCIA. NIEGA OTRO TIPO DE

SINTOMATOLOGIA

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. INTERROGATORIO INDIRECTO HERMANA

AHF, HERMANAS/ MADRE HAS

APNP, ORIGINARIO Y RESIDENTE PUEBLA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL SOLTERA, OCUPACION SIN EMPLEO ESCOLARIDAD SECUNDARITA, TABAQUISMO

OCASIONAL, YA SUSPENDIDO ALCOHOLISMO NEGADOS

APP. CRONICOGENERATIVO  HAS DE 7 AÑOS TELMISARTAN I  /12 TAB C/12 HRS, DM2- ALERGIAS, FX, TRANSFUSIONES, QX NEGADOS

ACTUALMENTE REFIERE ASTENIA, ADINAMIA

EF

TA 130/56 FC98 FR 18 T36.2

HIPOACTIVO, HIPOREACTIVO, RESPONDE A ESTIMULO VERBAL, Y DOLOROSO, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, MUCOSA ORAL CON MODERADO ESTADO DE

HIDRATACION CON RESTOS DE SANGRE EN BOCA, CAMPOS PULMONARES CON DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR, RUIDOS CARDÍACOS RITMICOS DE BUEN

TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DON DOLOR EN EPIGASTRIO, PERISTALSIS PRESENTE, NO REBOTE, EXTREMIDADES HIPOTROFICAS, SIN

EDEMA, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS

LABORATIROS:

GASOMETRIA  LA  CUALO  REPORTA  LACTATO  DE  5.7  EB  DE  -6.5  LABS  LOS  CUALES  REPORTAN  LEUCOS  2.83  NEUT  82.40  PLAQ.  208  HB-  14.20  HTO.  40.10  TP.  20.8  INR.

QS GLLU 89, BUN 34,U 72.76, CR 1.7, ES NA 133,K 4.10, CA 10.30, PFH TGO 55, TGP 27, BT 1.5, BD0.2, BI 1.30,PROT 6.8, ALB 4.20

1.53  FBR.  364  TTP.  34.40

TGO 56, CK 1572, CKMB 25, DHL 303, CKMB5,DDIM 1880, TNI MENIOR 0.05, BNP3360

IDX, PB STDA PB ACTIVO

         PB DHE

         HAS CONTROLADA

PLAN: PACIENTE EL CUAL SE INGRESA PARA FLUIDOTERPIA, ASÍ COMO TOMA DE LABORATORIOS Y GABINETE, BASADO EN GUÍAS  DE PRACTICA CLÍNICA,

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN

ESTADO DE SALUD: GRAVE