HOSPITAL GENERAL ZONA NORTE

FICHA DE IDENTIFICACION

Sexo :femenino

Nombre :M.A.I.R

Edad : 51 años

Fecha  y hora de ingreso 19.12.2018  15:24 hrs

Expediente : 210742058359

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES 

Línea materna para DM2 , con complicaciones macro y micro vasculares asociadas

Resto preguntados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Originaria y residente de la ciudad de puebla, ama de casa,  religión católica, escolaridad primaria incompleta , estado civil casada , habita casa propia de material perdurable, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización , hábitos higienico-dieteticos deficientes en cantidad y calidad , sin hacinamiento , niega promiscuidad, zoonosis negada .

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

-Enfermedades crónico-degenerativas :DM2 de 12 años de diagnostico , en tratamiento farmacológico con metformina 850 mg  c/12 hrs mas glibenclamida 5 mg c/12 hrs, con poco apego al tratamiento medico-farmacológico

-Antecedentes quirúrgicos  3 cesáreas  hace 31,28 y 20 años (sin especificar la indicación quirúrgica ) bajo anestesia neuroaxial sin complicaciones reportadas

-Alergias negadas

-Traumatismos negados

-Toxicomanías negadas

-Transfusiones negadas

PDECIMIENTO ACTUAL  

Paciente femenino 51  años de edad que inicia  su padecimiento actual el día 01.12.18  al presentar dolor a nivel de molar derecho inferior , acudiendo con facultativo que otorga tratamiento (no especificado)  sin mejoría clínica

2 días posteriores presenta  dolor exacerbado, mas aumento de volumen en región submandibular, se le indica esquema de antibioticoterapia  sin presentar mejoría.

El día 16.01.18 con exacerbación del cuadro clínico, dolor, aumento de volumen, eritema localizado , limitación de la apertura oral  , acude al H.G.Z.S. donde se realiza retiro de pieza dentaria , sin presentar mejoría clínica, motivo por el cual es referida a esta unidad medica para su valoración por el servicio de maxilofacial

-No se cuenta en expediente con hoja de referencia o resumen clínico

NOTA DE INGRESO A URGENCIAS  19.12.18 15:50 hrs

-Motivo de la consulta . celulitis en cuello /absceso sub mandibular  /fascitis necrotizante en cuello

A la EF se encuentra paciente conciente , orientada , pupilas isocòricas, normoreactivas , funciones mentales conservadas , palidez de piel y tegumentos , presencia de herida en cuello con bordes necróticos , salida de material purulento ,fétido , hiperemia y calor local , enfisema celular subcutáneo  en cuello y tórax hasta apéndice xifoides , cardiorrespiratorio sin compromiso , abdomen globoso a expensas de panículo adiposo abundante , sin datos de irritación peritoneal , extremidades integras, no edema, llenado capilar distal 2 seg.

Signos vitales TA   100/64  FC  93x´  FR  20x´  TEMP  35.9 gc    Dxtx 181 mg/dl   SAT02 ..  PESO ..  TALLA…

DIAGNOSTICOS

-Absceso submandibular drenado

-Fascitis necrotizante en cuello

– DM tipo 2

PLAN

Se ingresa para toma de TAC simple de cuello , administración de antibióticos, uso de insulina , revaloración con resultados .

VALORACION CIRUGIA GENERAL  19.12.18   19:49 hrs

Plan : se encuentra paciente afebril, hemodinamicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica , sin datos de dificultad respiratoria , sin datos de urgencia quirúrgica .

Se solicita TAC de cuello y tórax.

Continuar con impregnación antibiótica

Ingresa a piso de cirugía

REVALORACION CIRUGIA GENERAL   20.12.18  10:50 hrs

Paciente que continua en urgencias observación ..

TAC cuello  se observa enfisema en cuello cara lateral hasta región temporal , abarca tórax hasta tercer espacio  intercostal, no se observa invasión a mediastino —–

Plan . impregnación con carbapenemico (no se cuenta en existencia)

Herida sucia, abundante exudado purulento,  amerita aseo quirúrgico .

Ingresa a piso de cirugía el 20.12.18 hr— Se solicita valoración pre anestésica y se realiza el  20.01.18  18:00 hrs ——

NOTA DE VALORACION PREANESTESICA

Se trata de paciente femenino 51 años de edad con dx de fascitis en cuello,  POP drenaje de absceso sub mandibular derecho  programada para aseo quirúrgico

Antecedentes previamente comentados

A la EF  Conciente , orientada, adecuada coloración de tegumentos,  orofaringe hidratada ,  edentulia a expensas  de incisivos superiores y segundo molar,  apertura bucal 3 cm, mallampati I , Calder clase A , cuello cilíndrico con presencia de herida abierta, al momento sin drenaje de material purulento , , limitación a la flexión -extensión , Patil Aldreti II, DEM II, tórax con enfisema subcutánea hasta apéndices xifoides,  tórax normolíneo, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades simétricas, integras, llenado capilar distal 2 seg.

RIESGOS . ASA III  RAQ EIIIA  RR bajo Ariscat RTE  alto por Caprini  CEPOD 2 Johns Hopkins 1

Plan anestésico se sugiere anestesia general balanceada

Indicaciones :

-Ayuno  8 hrs

-Acceso venoso periférico permeable

-Tubo piloto disponible

-Valoración pre quirúrgica por medicina interna

-Protocolo quirúrgico  completo : Rx tórax, EKG

-Glicemia capilar previo ingreso a sala

NOTA EVOLUCION CIRUGIA GENERAL   22.01.18 00:30 hrs

S. Paciente que inicia con datos de disfagia

O. a la EF tranquila ,alerta , neurológicamente integra, pupilas isocoricas normoreflecticas, campos pulmonares con Hipoventilación  basal bilateral , a nivel de cuello, herida con bordes necróticos, salida material purulento, abdomen sin alteraciones .

A. Paciente con alta probabilidad de estenosis traqueal  súbita , se decide intubación orotraqueal  de protección  —

P. En espera de pasar a quirófano

—–

Ingresa paciente a sala de quirófano 22.12.18 10:20 hrs .

Se recibe paciente orointubada, con COT 6.5 ,   reactiva ….bajo sedación con Midazolam    con apoyo ventilatorio con BVM  con FR 17 x´ FiO2 100 % SAT0297%

-Monitorización no invasiva TA 148/85  FC  71 FR  17 TEMP37  SAT02  97 %

-Técnica anestésica: anestesia general balanceada

Inducción  IV con  Fentanil 250 mcg,  rocuronio 30 mg

-Mantenimiento : Ventilación mecánica en CMV  con VT  6 ml/kg  FR  17  PEEP  6 cmH2O

Halogenado Sevorane  CAM 1.0-1.2

– TRANSANESTESICO

Presenta Hipotensión — con adecuada respuesta inicial a volumen

Colocación de catéter venoso central ,se inicia vasopresor (norepinefrina) …manteniendo PAM 52

Hallazgos .: absceso submaxilar derecho, de origen odontogénico , (3er molar inferior derecho ) con afectación superficial de ángulo de mandíbula  hasta 3er espacio intercostal  ,en tórax anterior hasta 1/3 proximal  de tejido glandular mamario , no descartando mediastinitis

Se solicita valoración por UCI y posterior a evento quirúrgico es ingresada .

Ingresa con diagnostico de:

-Choque séptico

-Angina de Ludwing

–  DM2  descontrolada 

-POP aseo quirúrgico mas debridación .

EVOLUCION CLINICA :

Ingresa a UCI 22.12. 18

-Neurológico . bajo sedación Midazolam RASS -4 , reflejos conservados

-Cardiovascular : apoyo de vasopresor ( norepinefrina) para lograr PAM min perfusorias

-Respiratorio : con apoyo mecánica ventilatorio , con medidas de protección pulmonar

-Gastrointestinal : se mantiene en ayuno

-Renal y metabólico :mantiene función renal adecuada con Uresis  de 2 ml /k/hr , se inicia y mantiene esquema de insulina de acción rápida

-Hematológico : sin datos de sangrado activo

-Infeccioso: herida cruenta   con bordes irregulares  con salida de material serohemático que abarca desde borde inferior de mandíbula  derecha hasta 1/3 superior mama derecha , con extensión hasta cuello contralateral , exposición de tejido óseo en mandíbula , sin datos de osteomielitis , profundidad aprox 3 cm,  parches necróticos,  en borde superior .

Plan . Aseo quirúrgico mas colocación de sistema VAC

Continua esquema antimicrobiano

Apoyo con vasopresor

Esquema de insulina,  control metabólico

Medidas de protección pulmonar

Paciente que ingresa nuevamente a quirófano en 3 ocasiones  (22 y 27 dic.2018 , 05 enero 2019) para aseo quirúrgico , debridamiento y colocación de sistema VAC

Se extuba el  día 24.12.18

EGRESO DE TERAPIA NTENSIVA     28.12.18 11:06 hrs

-Motivo de egreso :  mejoría  clínica

-Diagnostico de egreso :choque séptico remitido / angina de Ludwing  /POP aseo quirúrgico debridacion y colocación de sistema VAC

Egresa con TA   135/82 FC  86x´ FR  12x´   SAT02  98%

A su egreso:  neurológicamente integra, Glasgow 15 puntos, ventilación espontanea, con oxigeno suplementario 2 l/min con catéter nasal , sin apoyo de vasopresor, función renal conservada

Plan : continua manejo a cargo de servicio tratante.

NOTA EVOLUCION CIRUGIA GENERAL  15.01.19 10:58 hrs

Paciente femenino 51 años de edad con diagnostico de  choque séptico remitido / Infección en tejidos blandos,/ DM2 controlada

Se refiere asintomática, tolerando la vía oral

A la EF Conciente, orientada, neurológicamente integra, afebril hidratada, , herida en cuello  en manejo por clínica de heridas, cardiorrespiratorio sin compromiso ,abdomen asignológico ,extremidades integras, sin edema .

TA 100/60   FC    80x´  FR    18 x´  SAT02  — temperatura  36.5

Plan : se solicita TAC  cuello y tórax de control

Estado de salud : estable

NOTA EGRESO HOSPITALARIO  15.01.19 21:10 hrs

Motivo de egreso : Defunción

Paciente que presenta parada cardiorrespiratoria al realizar TAC simple y contrastada  de cuello y tórax,  pasa a área de choque , requiriendo  6 ciclos de compresiones torácicas, mas administración de adrenalina ,presentando ritmo sinusal.

Egresa a piso de cirugía donde nuevamente presenta paro cardiorrespiratorio , requiriendo 4 ciclos de RCP sin respuesta .

Diagnostico :

-Choque séptico refractario

-Angina de Ludwing

-DM tipo2

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