HOSPITAL GENERAL ZONA NORTE DE PUEBLA

RESÚMEN MÉDICO CIRUGÍA GENERAL CASO CLÍNICO 20/03/2019

  • Ficha de identificación: Nombre: ECP, Sexo: Masculino, Edad. 44 años, Ocupación: Docente, Lugar de nacimiento: Puebla, Puebla
  • Antecedentes heredofamiliares: Padre con Diabetes Mellitus
  • Antecedentes personales no patológicos: Habita casa propia con todos los servicios, Alimentación regular en cantidad y calidad, Baño y cambio de ropa diario todos los días, Niega convivencia con animales domésticos, Etilismo ocasional sin llegar a la embriaguez desde los 18 años, Tabaquismo positivo a razón de 5 cigarrillos / día durante 15 años, Toxicomanías negadas, COMBE y exposición a biomasa negados
  • Antecedentes personales patológicos: No crónico-degenerativos, Quirúrgicos: Plastia inguinal bilateral laparoscópica en 2014, lesión incidental de colon sigmoides (LAPE + sigmoidectomía + colostomía terminal + abdomen abierto con sistema VAC y múltiples aseos por sepsis abdominal), Enero 2015 restitución de tránsito intestinal con colorectoanastomosis termino-terminal mecánica con engrapadora circular e ileostomía en asa de protección, Junio 2015, se realizó restitución de tránsito intestinal con cierre manual de ileostomía en dos planos
  • Padecimiento actual: Paciente en seguimiento por consulta externa, se evidencia hernia incisional en línea media y flanco izquierdo, con defecto aponeurótico mal delimitado, reductible, no complicada, Se solicita tomografía abdominopélvica contrastada
  • Exploración física:

Signos vitales: Tensión arterial 118/64 mmHg, frecuencia cardiaca 72 lpm, frecuencia respiratoria 18 rpm, temperatura 36.5 C

  • Paciente consciente, orientado en las tres esferas neurológicas, tórax con adecuada amplexión y amplexación, con murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad y frecuencia, no se auscultan soplos, Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo con presencia de cicatriz quirúrgica en línea media, flanco izquierdo y flanco derecho hipertróficas, peristalsis presente normoaudible, presencia de hernia incisional en línea media y flanco izquierdo de aproximadamente, 10 x 10 cm doloroso a la palpación, con defecto aponeurótico mal delimitado, reductible, sin cambios de coloración, sin datos de irritación peritoneal, Genitales acordes a edad y género, sin alteraciones aparentes, extremidades simétricas, eutróficas, fuerza 5/5 escala de Daniels, sin edema, llenado capilar inmediato

Paciente que ingresa para protocolo quirúrgico de hernia incisional

¿Cuenta con protocolo adecuado?  ¿Factores condicionantes de la hernia insicional?

RCG Uziel Aguirre Pérez 10171126

CITOMETRÍA HEMÁTICA
Hemoglobina 14.7 g/dl
Leucocitos 7.7 K/uL
Neutrófilos 68 %
Plaquetas 239,000 K/uL
Química sanguínea y electrolitos
Glucosa 103 mg/dl
Creatinina 1 mg/dl
Sodio 141 mEq/l
Potasio 4 mEq/l
Cloro 117 mEq/l
Albumina 4.4 g/dl
Proteínas totales 7.6 g/dl
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
Tiempo de protrombina 13 s
Tiempo parcial de tromboplastina 29 s