Hospital General Zona Norte

Sesión Clínica 14-Marzo-2019
Psiquiatría
Hombre de 41 años, unión libre, desempleado, con licenciatura trunca, originario de la Ciudad de México, residente de Santa Ana Nopaluca, Tlaxcala.
Antecedentes heredofamiliares:

Padre vivo de 85 años, con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica.
Madre viva de 70 años con hipertensión arterial sistémica, trastorno depresivo mayor.
1 hermana de 47 años sana aparentemente.
3 hermanos con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.
3 hijos de 13, 12 y 8 años sanos aparentemente.

Niega otros antecedentes neuropsiquiátricos.

Antecedentes personales no patológicos: habita vivienda en medio rural, cuenta con todos los servicios, convive con cerdos, vacas, gallinas, ovejas y conejos; con autoconsumo de ganado ocasional. Se desconocen vacunas. Hemotipo B+, hacinamiento positivo. Cohabita en un dormitorio con cinco personas. Sedentario, COMBE negado. IVSA 22 años, 1 pareja heterosexual, sin conductas de riesgo.
Antecedentes personales patológicos: Niega alergias, transfusiones, comiciales, infecto contagiosos, crónico degenerativos y quirúrgicos. Alcoholismo de forma ocasional, sin llegar a la embriaguez.
Historia escolar, laboral, familiar, psicosexual y neurodesarrollo sin datos de importancia para la historia actual.
Motivo de consulta: “cambio en su conducta, varios días muy activo, ahora esta como desconectado” sic esposa
Padecimiento Actual:

Inició en noviembre de 2017, con cuadro clínico caracterizado por apatía, anhedonia, abulia, llanto «se veía como ido, dormía mucho y no quería comer» sic esposa. Llegó a manifestar “pensamientos absurdos” que tenían que ver con ideas de celotipia hacia su esposa. Acudió con médico particular quien diagnosticó trastorno depresivo e indicó tratamiento con sertralina 50 mg/día, tuvo buen apego farmacológico, pero sin presentar mejoría clínica.

En diciembre de 2017 presentó alteración en la atención y conductas inapropiadas (conducir a exceso de velocidad, no respetar señalamientos, risas inmotivadas, desvestirse continuamente), movimientos estereotipados, alucinaciones auditivas complejas, así como discurso desorganizado y hetero agresividad física a cuidador primario.

El 21 de diciembre la familia lo identifica con tendencia a aislamiento, negativo a alimentos y con mirada fija, por lo que fue llevado al hospital psiquiátrico. Durante la valoración por nuestro servicio, se encontró al paciente con mirada fija, flexibilidad cérea, rigidez, mutismo, negativismo, ecolalia y ecopraxia, se integró diagnóstico de síndrome catatónico de origen a determinar con puntuación por escala Bush Francis de 15, se recomienda valoración de caso en hospital general.

El 27 de diciembre en hospital general. Durante su internamiento cursa con comportamiento desorganizado, se limita a contestar palabras, palilalia, habla incoherente en ocasiones, periodos alternantes con lenguaje completamente normal. Además de periodos de movimientos estereotipados y agitación psicomotriz, que alternan con flexibilidad cérea. Valorado por servicio de neurología, con abordaje correspondiente, quien solicitó TAC de cráneo simple reportada sin alteraciones, punción lumbar con citoquímico normal y sin aislamientos microbiológicos, por lo que propone un trastorno psiquiátrico primario, como causa de padecimiento actual.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Órganos de los sentidos: negados
Cardiaco: negados
Respiratorio: negado
Digestivo: negado
Genitourinario: negado
Musculoesqueletico: negado
Vascular: negado
Neurologico: negado

Exploración física:
Integro, bien conformada, complexión ectomórfica, cráneo normocefalo, sin endostosis o exostosis, buena implantación de cabello, pupilas isocóricas y normoreflécticas, cavidad oral con buena coloración y adecuado estado hídrico, cuello cilíndrico no doloroso a la palpación, con rigidez. Tórax normolíneo, con adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral y sin agregados; precordio rítmico, de buena intensidad y sin soplos auscultados. Abdomen blando, depresible y sin dolor a la palpación y sin visceromegalias, peristalsis presente y normal. Extremidades pulsos distales presentes, fuerza 5/5, tono paratonía con mitgehen y gegenhalten, ROTS +++ global RPF bilateral.

Estudios Fecha Resultados
Perfil completo 28/12/17 Dentro de parámetros normales
Perfil tiroideo básico 28/12/17 T3T 130, T4T 12.9, THS 2.85
ECG 28/12/17 Ritmo sinusal
EEG 30/12/17 Discreta lentificación difusa y generalizada
TAC 30/12/17 Sin alteraciones aparentes

Plan de estudio:
Se cuenta con algunos exámenes de laboratorio y exámenes de gabinete que se revisaran en la sesión.

Diagnóstico:

  1. Sindromático.
  2. Etiológico.
  3. Ejes (DSM IV-TR)

Presenta:
Dr. Ángel Antonio Montiel Jiménez R4 Psiquiatría
Dra. María Belem Guerrero Cabrera Psiquiatra