HOSPITAL GENERAL DE ZONA NORTE DE PUEBLA

“BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA”

CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL

 

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: RXV

EDAD: 85 AÑOS

F.N: 0./10/1933

SEXO: FEMENINO

RELIGION: CATOLICA

ESTADO CIVIL: VIUDA

ESCOLARIDAD: ANALFABETA

 

 

PACIENTE FEMENINO DE 85 AÑOS DE EDAD EL CUAL ES TRAIDA POR AMBULANCIA PARTICULAR, ACEPTADA POR SUBDIRECCIÒN MEDICA, POR MENCIONAR FAMILIAR INICIAR APARENTEMENTE EL DÍA DE «AYER» CON PRESENCIA DE ABSCESO Y EL DÍA DE HOY CON SALIDA DE LIQUIDO FÉTIDO, POR LO CUAL ES TRAÍDA A ESTA UNIDAD MOTIVO DE SU ASISTENCIA .

NIEGA OTRO TIPO DE SINTOMATOLOGIA.

 

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. INTERROGATORIO INDIRECTO HIJA

AHF, PREGUNTADO Y NEGADO

APNP, ORIGINARIA OAXACA, RESIDENTE PUEBLA, RELIGIÓN CATÓLICA, ESTADO CIVIL VIUDA, OCUPACIÓN AMA DE CASA, ESCOLARIDAD SIN ESTUDIOS, TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO NEGADOS

APP. CRONICODEGERATIVO DM2 Y HAS NEGADOS, ALERGIAS, FX, QX, TRANFUSIONES NEGADOS  MENCIONA ANTECEDENTES DE PROLAPSO UTERINO HOSPITALIZADA EN ESTA UNIDAD, SIN CONTINUAR CON TRATAMIENTO DEL MISMO

 

ACTUALMENTE MENCIONA DOLOR ABDOMINAL ESCALA DEL DOLOR 6/10

 

EXPLORACION FISICA.

 

PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, DESPIERTA, RESPONDE A ESTIMULO VERBAL, FUERZA MUSCULAR 2/5 PALIDEZ DE TEGUMENTOS, MUCOSA ORAL MAL ESTADO DE HIDRATACION. CAMPOS PULMONARES CON DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR, RUIDOS CARDÍACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN CON PRESENCIA EN FLANCO IZQUIERDO, CON APARENTE ABSCESO, HIPEREMICO, HIPERTERMICO, CON DOLOR A LA PALPACIÓN CON SALIDA DE LIQUIDO SEROSO, PURULENTO, EXTREMIDADES,HIPOTROFICAS, SIN EDEMA

 

LABS:

PFH: AST 8 UI/L ALT:9UI/L  FA: 125 UI/L BIL DIR: 0.7MG/DL  BIL. IND: 0.5MG/DL BIL TOT: 1.2 MG/DL

GGT:28 UL DHL 242U/L

BH:  LEUCOS: 17.82 NEUTROS:89 %  HB:11  HTO: 31.9 PLAQ: 129  BANDAS: 0%